Wir möchten betonen, dass wir versuchen alles uns Mögliche zu gewährleisten, um Ihnen eine risikoarme Rehabilitation zu gewährleisten und Sie, Ihre Mitrehabilitanden und unsere Mitarbeitenden bestmöglich zu schützen. So haben wir in den zurückliegenden drei Jahren, trotz Corona, viele Gesundheitserfolge erzielen können und wollen das auch weiterhin mit Ihnen zusammen erreichen!
Weitere Fragen richten Sie bitte vorzugsweise per E-Mail an Info@Nordseeklinik.online
gültig ab 03.04.2023 – RJJ
Sie haben Anspruch auf Rehabilitation
Alle sozialversicherten Bundesbürger haben Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme. Dabei ist unerheblich, ob sie im Erwerbsleben stehen, oder schon berentet sind.
Wenn Sie gesundheitlich eingeschränkt sind oder an einer chronischen Erkrankung leiden, die Ihre Erwerbsfähigkeit negativ beeinflusst oder ihr soziales Leben beeinträchtigt, ist eine medizinische Rehabilitation notwendig.
Bei der Beantragung Ihrer medizinischen Rehabilitation gibt es einiges zu beachten. Dabei möchten wir Sie an dieser Stelle unterstützen. Darüber hinaus stellen wir Ihnen hier einige hilfreiche und nützliche Materialien zum Download bereit. Selbstverständlich stehen wir Ihnen gerne auch beratend telefonisch oder per E-Mail zur Verfügung:
Telefon +49 (0) 46 81 599-0
E-Mail info@Nordseeklinik.online
Welche Voraussetzungen müssen für die Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme gegeben sein?
Rehabilitationsbedürftigkeit:
Gesundheitlich bedingte drohende und bereits bestehende Beeinträchtigung der Teilhabe, die einen mehrdimensionalen und interdisziplinären (fachübergreifenden) Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich macht.
Bei der Lungenerkrankung COPD bedeutet dies beispielsweise: Nichtrauchertraining, Ernährungsberatung, Bewegungstherapie für die oberen und unteren Extremitäten, ggf. psychologische Betreuung sowie die umfassende Beratung zum Umgang mit der Erkrankung.
Rehabilitationsfähigkeit:
Körperliche (somatische und physische) Verfassung des Patienten, sowie Motivation und Belastungsfähigkeit müssen gegeben sein.
Hinweis: Patienten mit einer Langzeit-Sauerstofftherapie und zum Teil auch mit einer nicht-invasiven Beatmung sind durchaus auch rehabilitationsfähig und profitieren von einem Heilverfahren. Hier ist darauf zu achten, dass die Klinik die notwendige Versorgung entsprechend sicherstellen kann.
Rehabilitationsprognose:
Eine medizinisch begründete (Wahrscheinlichkeits-)Aussage für den Erfolg der Rehabilitation. Auf Basis der Erkrankung und des bisherigen Verlaufs, über die Erreichung eines festgelegten Rehabilitationsziels, durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme.
zu uns in die Nordseeklinik Westfalen
Ziel einer medizinischen Rehabilitation ist, Ihre Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben zu stabilisieren, zu sichern oder wieder herzustellen.
Mit unserem Rehabilitationskonzepten suchen wir gemeinsam mit Ihnen nach neuen Wegen, um die Auswirkungen Ihrer Erkrankung zu mildern und den Verlauf insbesondere von chronischen Erkrankungen zu verlangsamen oder gar ganz aufzuhalten.
Mit unserer Kompetenz begleiten wir Sie ein wichtiges Stück und helfen Ihnen, Ihre Lebensqualität langfristig zu steigern. Unser gemeinsames Ziel ist die nachhaltige Verbesserung Ihres Gesundheitszustands über die Rehabilitationsmaßnahme hinaus.
Auf der Grundlage unserer jahrelangen Erfahrungen und unseres ganzheitlichen Verständnisses der Rehabilitation haben wir dazu das Konzept PRÄGRESS® entwickelt.
Mit den Inhalten legen wir während der Rehamaßnahme die Grundlagen zur Gewährleistung einer fortlaufenden Gesundheitsprävention in Ihrem zukünftigen Leben.
Unser gemeinsamer Fokus ist darauf gerichtet, dass Sie die bei uns gewonnen neuen Erfahrungen präventiv, also vorsorgend, in den Alltag zu Hause integrieren, um damit nachhaltige positive Gesundheitseffekte zu erleben.
Unser Antrieb ist unsere Überzeugung, dass auf der Basis des jeweiligen persönlichen Gesundheitszustands präventive Maßnahmen dazu führen, eine Verbesserung oder einen Erhalt des aktuellen Gesundheitszustands abzusichern, oder aber einen Krankheitsverlauf zu verlangsamen.
Der Antrag auf eine medizinische Rehabilitation erfolgt mit Beteiligung des Hausarztes oder des behandelndem Facharztes bei der
DRV – Deutsche Rentenversicherung
(gilt für Arbeitnehmer, Angestellte, Bezieher von Erwerbungsminderungsrenten),- oder bei der zuständigen Krankenkasse
(gilt für Hausfrauen, Rentner, nicht mehr Berufstätige), - oder bei der zuständigen Berufsgenossenschaft
(bei anerkannter Berufskrankheit)
Antragsformulare sind bei den Ärzten oder den Kostenträgern (Deutsche Rentenversicherungen, Krankenkassen oder Berufsgenossenschaften) direkt erhältlich. Die Kostenträger sind verpflichtet, eingereichte Anträge nach Prüfung ggf. an den tatsächlich zuständigen Kostenträger weiterzuleiten. Neben der erforderlichen ärztlichen Stellungnahme empfiehlt es sich, ergänzend ein eigenes Schreiben mit den persönlichen Gründen beizulegen.
Was sollte bei der Antragsbegründung berücksichtigt werden? Was kann hilfreich sein?
Allgemein:
- Eine Verschlimmerung von chronischen Erkrankungen (COPD, Asthma, Fibrose…) soll verlangsamt oder gestoppt werden.
- Die Vermittlung von Strategien, Hilfe, Medikamenteneinstellung und Übungen mit denen die Auswirkungen der Krankheit vermindert werden sollen.
- Einer drohenden Behinderung soll vorgebeugt werden.
- Die Verringerung oder die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit soll angestrebt werden.
Beim DRV-Antrag:
Hinweis darauf, dass die Erwerbsfähigkeit wegen der Krankheit gemindert oder gefährdet ist. Begründung einer guten Prognose, dass die Minderung oder Gefährdung abgewendet oder verlangsamt werden kann.
Grundsätzlich:
Eine Begründung warum eine ambulante Behandlung (oder ambulante Einzelmaßnahmen) nicht wirksam oder möglich ist und deshalb der Antrag auf ein stationäres Heilverfahren gewählt wurde.
14 SGB IX regelt, dass ein Kostenträger spätestens zwei Wochen nach Antragseingang geklärt haben muss, ob er für die Leistung zuständig ist. Wenn Sie nach dieser Zeit nicht informiert werden, hat sich der Träger für zuständig erklärt!
Schon nach einer weiteren Woche muss über die Leistung dann auch entschieden werden, ansonsten ist der Antrag unverzüglich an einen anderen Kostenträger weiterzuleiten. Dieser muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, nachdem der Antrag bei ihm eingegangen ist.
Das bedeutet:
Spätestens der zweite Rehabilitationsträger MUSS über den Antrag entscheiden, und zwar innerhalb der beschriebenen Frist! Wenn sich später herausstellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, muss dieser dem Träger, der die Leistungen bis dahin übernommen hat, die Kosten erstatten.
- Die für Krankenkassen bei Leistungsanträgen geltenden Entscheidungsfristen wurden durch das Patientenrechtegesetz (Fassung v. 1.1.2017) eingeführt und finden sich in § 13 Abs. 3a SGB V.
- Die speziellen Fristen für Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation enthalten die §§ 14,15 SGB IX.
- Weitere Regelungen enthält das Gemeinsame Rundschreiben zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V (GR v. 15.5.2013).
Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass eine Leistungsbewilligung durch Schweigen erfolgen kann (BSG, Urteil v. 8.3.2016, B 1 KR 25/15 R).
Grundsätzlich ja.
Ihren Wunsch, die Behandlung in unserer Nordseeklinik Westfalen durchzuführen, sollten Sie bereits im Rehaantrag benennen. Einen vorbereiteten Antrag finden Sie
hier. Ihre Wunschklinik darf von dem zuständigen Kostenträger nicht ohne rechtliche Begründung abgelehnt werden. Dafür werden verschiedene Bedingungen geprüft.
A:
Die Wunschklinik ist medizinisch besser geeignet, als die vom Kostenträger zugewiesene Klinik
- Für DRV und GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) gilt, dass mit ärztlicher Begründung (Attest) die medizinisch besser geeignete Klinik trotz Mehrkosten ohne Zuzahlung zugewiesen werden muss.
B:
Die Wunschklinik ist medizinisch genauso geeignet, wie die vom Kostenträger zugewiesene Klinik
- Kostenträger GKV:
Die Wunschklinik muss einen Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V besitzen und das Qualitätsmanagementsystem der Klinik zertifiziert sein. Die Auffassung der GKV ist überholt, dass die Kasse grundsätzlich die eigene „billigere“ Vertragsklinik durchsetzen kann (BSG Urteil B 1 KR 12/12R). - Kostenträger DRV:
Die Wunschklinik ist zu gewähren, wenn dies nach persönlicher Lebenssituation (§9 SGB IX) geboten ist und ein Belegvertrag mit der DRV vorliegt.
Eine Ablehnung erhalten Sie von Ihrer zuständige Rentenversicherung, Krankenkasse oder Berufsgenossenschaft immer schriftlich. Innerhalb der Frist von einem Monat können Sie gegen die Ablehnungen Widerspruch einlegen. Und das sollten Sie auch tun. Lassen Sie sich durch einen Ablehnungsbescheid nicht entmutigen. Fordern Sie Ihren berechtigen Anspruch weiter ein. Die Chancen für einen positiven Bescheid stehen in der Regel nicht schlecht.
Und auch wenn Ihrem Wunsch nach einer Rehabilitation in der Nordseeklinik Westfalen nicht entsprochen wurde, sollten Sie den Ablehnungsgrund prüfen und gegebenenfalls widersprechen. Gern unterstützen wir Sie dabei.
Was kann ich tun, wenn meine Reha abgelehnt wird?
Die Ablehnung durch den Kostenträger kann generell erfolgen oder auch teilweise. Ablehnungsgründe können dabei sein:
- die (hohen) Kosten der Wunschklinik,
- der (lange) Anfahrtsweg zur Wunschklinik,
- scheinbar nicht vorhandene Verträge/Zertifizierungen,
- die Wunschklinik aus Sicht des Kostenträgers medizinisch nicht geeignet ist.
Wenn die Ablehnung der Wunschklinik eingetroffen ist:
- Eingangstermin des Schreibens notieren.
- Beginn der Rechtsmittelfristen: 1 Monat für Widerspruch, 1 Monat für Klage.
- Mit der Wunschklinik die Ablehnungsgründe des Kostenträgers besprechen. Von der Wunschklinik mündlich oder besser schriftlich eine Stellungnahme dazu erbitten.
- Widerspruch formulieren und mit den gewonnenen Informationen begründen und per Einwurfeinschreiben (Dabei Fristen im Auge behalten!) an den Kostenträger zurücksenden.
Wenn auch der Widerspruch gegen die Ablehnung abgelehnt wird:
- Akteneinsicht in die medizinischen Unterlagen beantragen
- Begründung mit dem Arzt besprechen, im Zweifel Rechtsrat (z. B. Sozialverband Deutschland e.V.) einholen.
- Bei wiederholter Ablehnung rechtsmittelfähige Entscheidung einfordern.
- Klage beim zuständigen Sozialgericht (Rechtsmittelfrist beachten, Rechtsberatung).
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